辨虚实阴阳治失眠

失眠有两个基本要素:一是正常睡眠被扰乱,二为睡眠扰乱对患者白天的活动具有明显的不良影响。有些患者如阻塞性呼吸暂停可无失眠的感受和主诉,但患者常伴有日间瞌睡或疲劳,多导睡眠图也呈现失眠的特征。因此,将主观的失眠感觉与失眠所致日间不良后果(疲劳、注意力下降、打盹等)、客观检测(多导睡眠图)相结合,将会更有助于失眠的治疗。

一、中医对失眠的认识:

(一)营卫阴阳论。营卫不调、阴阳失衡是失眠的一个重要病机。《灵枢·寒热篇》云:“阳气盛则目瞋,阴气盛则暝目。”隋代巢元方认为:“营卫未和,阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。”

心主神,血为其载,营气入血中,卫气行脉外,营卫不和,血气不融,则神无所寄,志不得思,故后世医家从营卫阴阳立方,多获良效。张仲景用桂枝甘草龙牡汤调和营卫,定神安眠。

(二)脏腑论。《素问·逆调论》:“胃不和则卧不安”。脾胃不和,胆胃不调,食积、痰火内扰心神可致寝寐不安。《重订通俗伤寒论》以蒿芩清胆汤清胆和胃,效果屡验;老人不寐多为脏腑虚衰,气血不足,临床亦取效于黄连阿胶汤之补虚益阴;肾水不足,心阳独亢,心肾不交亦不得眠,可用交泰丸加减治疗。脏腑病机纷繁复杂,临床辨治时要整体考虑。

(三)邪气立论。张景岳认为“有邪者皆实证,邪分内邪外邪,所以不安者,邪气之扰也。”、“有邪而不寐者,去其邪而自安也。”认识到邪气内扰心神可致失眠,对于内虚邪盛的病证当培虚固本,祛邪外出。陈无择曾用温胆汤治疗痰热内扰型不寐,颇有良效。

(四)其他。如疼痛常致眠不安稳,此当活血化瘀止痛,痛除则寐安;另如情绪激动、紧张和思虑等也致失眠,所以应审因论治。

二、根据以上认识,治疗失眠应分清虚实阴阳,临床常见证候有:

(一)气血亏虚:劳心过度,伤气耗血,导致气血不足,无以奉养心神而致虚烦失眠,多梦易醒,醒后不易入睡,心悸怔仲等。治以养血安神、清热除烦为主,用酸枣仁汤或归脾汤加减。

(二)阴虚火旺:先天不足或房劳过度,常致肾阴亏虚,不能上济心阴,使心阳失潜,独亢于上,心神不安而夜难安睡,腰膝酸软,咽干盗汗,舌红脉细。采用培补真阴、清心安神之法,用黄连阿胶汤加减。

(三)阳气不足:剧烈吐泻、饮食劳倦等损伤脾胃,脾气亏虚,运化失常,气亏血少,心失所养而心神不安,常见失眠多梦,心悸气短,神疲乏力,饮食无味,或腹痛隐隐,舌淡,脉弦细。治疗以益气健中为主,方以黄芪健中汤加减。中老年人,阳气渐衰,气血虚亏,心神失养而夜寐早醒,腰膝酸软,形寒肢冷,舌质淡,脉沉细。治以补肾温阳,常以肾气丸治疗。

(四)食积痰扰:饮食不节,宿食停滞,浊气扰动心神而睡眠不安,可见恶心呕吐,嗳腐吞酸,腹中胀痛,舌苔厚腻,脉滑。治以和胃导滞,方用调胃承气汤加减。痰浊内盛,郁久化热,痰热内扰,常有头晕胸闷,心烦口苦,舌红苔滑腻,脉滑数。治以清热化痰、安神定志,以黄连温胆汤加减。

(五)肝郁化火:肝气郁结,郁火内扰,心神不安,则失眠多梦,急躁易怒,胸胁胀满,口苦口干,舌红苔黄,脉弦数。治以疏肝清热、解郁安神,以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。